Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз
Колонии Gardnerella vaginalis во влагалищном мазке, под микроскопом.
МКБ-10	B96., N76.
МКБ-9	616.1
MeSH	D016585
Медиафайлы на Викискладе

Бактериальный вагиноз (другие названия: вагинальный дисбиоз (дисбактериоз)) — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 10⁹—10¹¹ КОЕ/мл вагинального отделяемого. Многообразие различных микроорганизмов, участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин «бактериальный», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов — клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, произошло изменение термина «вагинит» на термин «вагиноз».

Этиология

Колонии Gardnerella vaginalis во влагалищном мазке, под микроскопом.

У здоровых девушек и женщин 16-40 лет ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), объединенные под общим названием «палочки Додерлейна». Они занимают более 95 % всей микрофлоры влагалища.

Кроме лактобактерий, в состав влагалищной микрофлоры входят более 40 микроорганизмов, которые составляют оставшиеся 5 %. Среди сопутствующих лактобактериям микроорганизмов чаще всего встречаются эпидермальный стафилококк, бактероиды, анаэробные кокки и коринебактерии. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность влагалищной микрофлоры. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим устойчивость влагалищной микрофлоры, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8-4,5), возникающую в результате образования молочной кислоты (продукта метаболизма лактобактерий). При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе, развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами: Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus и Gardnerella vaginalis.

Факторы риска

1. ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;
2. длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;
3. наличие различных нарушений менструального цикла;
4. наличие фоновых процессов шейки матки;
5. длительное применение ВМС с целью контрацепции;
6. применение оральных контрацептивов.

Патогенез

Клинические проявления

Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. При прогрессировании процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда — пенящимися, выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При осмотре на зеркалах эти выделения легко удаляются со слизистой ватным тампоном.

Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта — встречаются очень редко. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, в зависимости от наличия жалоб бактериальный вагиноз подразделяется на два варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями.

• При бессимптомном течении заболевания отмечается отсутствие клинических проявлений наряду с положительными результатами лабораторных анализов.
• При варианте с выраженными клиническими проявлениями отмечается длительно существующие (в течение 2-3 лет) выделения — обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом гнилой рыбы. Характерно частое сочетание с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и рецидивирующее течение. Нередко возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценной второй фазы цикла.

Диагностика

Для диагностики бактериального вагиноза, обычно используют четыре скрининговых диагностических теста (так называемые "Критерии Амселя"):

1. Патологический характер вагинальных выделений.
2. рН вагинального отделяемого более 4,5. Щелочная среда влагалищного содержимого является результатом элиминации лактобактерий (или резким снижением их содержания). При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный положительный результат. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров.
3. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины.
4. Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. «Ключевые клетки» — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.

5. Высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике бактериального вагиноза обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при бактериальном вагинозе наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения.

6. Молекулярная диагностика бактериального вагиноза методом количественной ПЦР в реальном времени. Метод позволяет оценить общую бактериальную массу, количество лактобактерий и бактерий, являющихся маркерами бактериального вагиноза, во влагалищном отделяемом и широко используется современными диагностическими лабораториями. Однако, целесообразность выявления таким методом большого количества микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, не доказана.

Лечение

Лечение бактериального вагиноза сводится к:

1. селективной деконтаминации (выборочное устранение возбудителей заболевания);
2. восстановлению нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища. Микробиоценоз - микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, которые в нормальном состоянии находятся на слизистых влагалища.

Лечение проводится в два этапа: на первом этапе назначаются препараты с антимикробным действием, направленные на снижение количества анаэробных микроорганизмов. На втором этапе назначаются эубиотики с целью восстановления микробиоценоза влагалища. При лечении используют влагалищные свечи с различными антибиотиками, например, метронидазол, орнидазол, неомицин, клиндомицин (Неотризол, Гравагин, Милагин). Для предупреждения возникновения новых эпизодов бактериального вагиноза рекомендуется использование вагинальных антисептиков (бензалкония хлорид). Бензалкония хлорид входит в состав спермицидных контрацептивных свечей.

Прогноз благоприятный.